Protecciones De La Ley De Protección Contra Facturación Del Saldo Inesperada

Sus derechos y protecciones ante las facturas médicas inesperadas

Cuando usted recibe atención de emergencia o es atendido por un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red, está protegido contra la facturación del saldo. En estos casos, no deberían cobrarle un importe superior a los copagos, coseguros y/o deducibles de su plan.

¿Qué es la "facturación del saldo" (a veces llamada "facturación sorpresa")?

Cuando acude a un médico o a otro proveedor de atención sanitaria, es posible que deba pagar ciertos gastos de su bolsillo, como un copago, un coseguro o una franquicia. Es posible que tenga costos adicionales o que tenga que pagar toda la factura si acude a un proveedor o visita un centro de salud que no está en la red de su plan de salud.

Por "fuera de la red" se entiende los proveedores y centros que no han firmado un contrato con su plan de salud para prestar servicios. Los proveedores fuera de la red pueden facturar la diferencia entre lo que paga su plan y el importe total cobrado por un servicio. Esto se llama "facturación del saldo". Este importe es probablemente superior a los costos dentro de la red por el mismo servicio y podría no contar para el deducible de su plan o el límite anual de gastos de bolsillo.

La "facturación sorpresa" es una factura del saldo inesperada. Esto puede ocurrir cuando usted no puede controlar quién está involucrado en su atención, como cuando tiene una emergencia o cuando programa una visita en un centro de la red, pero inesperadamente es tratado por un proveedor fuera de la red. Las facturas médicas sorpresa pueden costar miles de dólares dependiendo del procedimiento o servicio.

Usted está protegido contra la facturación de saldos en los siguientes casos:

Servicios de emergencia
Si usted tiene una condición médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor u hospital fuera de la red, lo máximo que le pueden facturar es la cantidad de costo compartido dentro de la red de su plan (como copagos, coseguro y deducibles). No se le puede facturar el saldo de estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que pueda recibir después de estar estable, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones para que no le facturen el saldo de estos servicios posteriores a la estabilización. Si su tarjeta de identificación del seguro dice "cobertura totalmente asegurada", no puede dar su consentimiento por escrito y renunciar a sus protecciones para que no se le facturen el saldo de los servicios posteriores a la estabilización.

Algunos servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red
Cuando usted recibe servicios de un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red, algunos proveedores de ese centro pueden estar fuera de la red. En estos casos, lo máximo que pueden facturar esos proveedores es el importe de la participación en los gastos de su plan. Esto aplica a los servicios de medicina de urgencias, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano asistente, hospitalista e intensivista. Estos proveedores no pueden facturarle el saldo y no pueden pedirle que renuncie a sus protecciones para que no le facturen el saldo.

Si recibe otro tipo de servicios en estos centros de la red, los proveedores de fuera de la red no pueden facturarle el saldo, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones. Si su tarjeta de identificación del seguro dice "cobertura totalmente asegurada", no puede renunciar a sus protecciones para estos otros servicios si se trata de una factura sorpresa. Las facturas sorpresa se producen cuando usted se encuentra en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio de la red y un médico participante no estaba disponible, un médico no participante le prestó servicios sin su conocimiento o se le prestaron servicios médicos imprevistos.

Servicios remitidos por su médico de la red
Si su tarjeta de identificación del seguro dice "cobertura total", las facturas sorpresa incluyen cuando su médico de la red le remite a un proveedor fuera de la red sin su consentimiento (incluidos los servicios de laboratorio y patología). Estos proveedores no pueden facturarle el saldo y no pueden pedirle que renuncie a sus protecciones para que no le facturen el saldo. Es posible que tenga que firmar un formulario (disponible en el sitio web del Departamento de Servicios Financieros) para que la protección completa contra la facturación del saldo sea aplicable.

Nunca se le pedirá que renuncie a la protección contra la facturación del saldo. Usted tampoco está obligado a recibir atención fuera de la red. Puede elegir un proveedor o centro de la red de su plan.

Cuando no se permite la facturación del saldo, también cuenta con estas protecciones:

• Usted sólo es responsable de pagar su parte del costo (como los copagos, coseguros y deducibles que pagaría si el proveedor o el centro estuvieran dentro de la red). Su plan de salud pagará directamente cualquier costo adicional a los proveedores y centros fuera de la red.
  
• Por lo general, su plan de salud debe:
  • Cubrir los servicios de emergencia sin exigirle que obtenga la aprobación de los servicios por adelantado (también conocido como "autorización previa").
  • Cubrir los servicios de emergencia proporcionados por proveedores fuera de la red.
  • Basar lo que usted debe al proveedor o centro (costo compartido) en lo que pagaría a un proveedor o centro de la red y mostrar esa cantidad en su explicación de beneficios.
  • Contar con cualquier cantidad que pague por los servicios de emergencia o por los servicios fuera de la red para el deducible y el límite de gastos de bolsillo dentro de la red.
    

Si cree que le han facturado erróneamente y su cobertura está sujeta a la ley de Nueva York ("cobertura totalmente asegurada"), póngase en contacto con el Departamento de Servicios Financieros del Estado de Nueva York llame al (800) 342-3736 o surprisemedicalbills@dfs.ny.gov. Visite http://www.dfs.ny.gov para obtener información sobre sus derechos según la ley estatal.

Póngase en contacto con los CMS llamando al 1-800-985-3059 para la cobertura autofinanciada o adquirida fuera de Nueva York. Visite http://www.cms.gov/nosurprises/consumers para obtener información sobre sus derechos según la ley federal.